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Introduzione
L’ostruzione o il restringimento dell’uretra, il canale che permette l’uscita dell’urina verso l’esterno, viene definito stenosi uretrale. Un disturbo non frequente, che però può colpire sia uomini sia donne di tutte le età e che non è sempre facile da diagnosticare.
Cos’è la stenosi uretrale?
La stenosi uretrale è la riduzione del diametro dell’uretra ossia il restringimento del canale che trasporta l’urina dalla vescica verso l’esterno durante l’atto della minzione e che provoca difficoltà al passaggio del liquido. È un disturbo che si verifica con l’apposizione di tessuto cicatriziale, cioè di una massa di tessuto, intorno alla parete dell’uretra. Maggiore sarà l’entità del restringimento e più sottile diventerà il canale uretrale.
Canale di forma cilindrica, l’uretra parte dalla vescica e termina verso l’esterno del corpo con una piccola apertura (detta meato urinario). Negli uomini attraversa il pene per aprirsi a livello della punta del glande compiendo un percorso di circa 20 cm. Si tratta dello stesso canale attraverso cui passa lo sperma dopo l’eiaculazione. Nella donna, invece, è molto più breve e termina nella vulva, posta tra l’apertura vaginale e il clitoride.
Le cause
Le cause della stenosi uretrale possono essere diverse. Le più comuni sono:
- Infezioni urinarie che si presentano in seguito alla trasmissione di malattie infettive, quali la gonorrea e la clamidia, contratte per via sessuale. Un’altra motivazione che può portare ad un’infezione dell’uretra è l’uso prolungato di un catetere urinario, o anche l’infiammazione della prostata.
- Traumi dell’uretra, ad esempio fratture o contusioni conseguenti a cadute da cavallo o dalla moto che possono danneggiare il canale. In questo caso, la guarigione della lesione può avvenire con l’apposizione di tessuto cicatriziale che restringe il diametro uretrale, fino anche ad occluderlo completamente.
- Lesioni conseguenti manovre strumentali invasive come il posizionamento cateteri, o in seguito ad interventi chirurgici alla vescica, alla prostata o ai genitali.
- Malattie dermatologiche: il Lichen Sclerosus (detto anche Balanite Xerotica Obliterans), una patologia infiammatoria che colpisce cute e mucose. Seppur rara può interessare i tessuti genitali maschili e femminili, la patogenesi è autoimmune.
- Tumori dell’uretra che possono restringere il canale. Anche questa è una circostanza non frequente, ma che va tenuta in considerazione.
- Difetti congeniti: può capitare, in rari casi, di assistere alla nascita di bambini con difetti del canale uretrale.
I sintomi
I sintomi della stenosi uretrale sono molteplici e si manifestano in maniera ingravescente, a seconda della gravità dell’ostruzione.
Si possono presentare leggeri fastidi durante minzione che, se sottovalutati e non indagati in tempo, andranno via via peggiorando.
Il sospetto deve sorgere qualora si cominci ad avvertire la sensazione di mancato svuotamento completo della vescica a seguito della minzione, dolori nel momento in cui si espelle l’urina o si nota un getto (detto mitto) ridotto o irregolare, come ad esempio doppio o “a spruzzo”. È importante consultare subito il proprio medico curante nel caso in cui si verifichino una o più di queste “anomalie” perché trascurare il problema potrebbe significare incorrere in gravi problematiche a livello di tutto l’apparato genitourinario, fino all’occlusione completa dello stesso.
Nello specifico, possiamo riassumere i disturbi dovuti alla presenza di stenosi in:
- sensazione di difficoltà al passaggio dell'urina;
- diminuzione del flusso con conseguente getto dell'urina più sottile;
- senso di incompleto svuotamento della vescica, con presenza di dolore nella zona sovrapubica, dovuto allo sforzo;
- stranguria, ovvero sensazione di bruciore nell’urinare;
- ematuria, cioè presenza di sangue nelle urine (fuoriuscita di urina dal colore rossiccio);
- perdita di sangue al di fuori della minzione, detta uretrorragia;
- elevata frequenza di infezioni alle vie urinarie;
- orchite, ovvero infiammazione dei testicoli;
- prostatite, infiammazione della prostata.
Nei casi più gravi, se non si interviene subito consultando un medico, potrebbe presentarsi ritenzione acuta di urina, con impossibilità a svuotare la vescica, calcoli nella vescica o nell’uretra, che possono degenerare in un’insufficienza renale.
La diagnosi
Nel momento in cui si dovessero verificare uno o più sintomi preoccupanti, è il caso di rivolgersi subito al proprio medico curante o ad uno specialista urologo.
Per poter arrivare a una diagnosi precisa della stenosi uretrale occorrono diversi esami e test funzionali, sia per quantificare la gravità del disturbo, sia per indagare la causa scatenante ed intervenire poi con la terapia più adatta.
Durante la visita urologica il medico raccoglie i dati anamnestici del paziente, al fine di capire se il disturbo possa essere stato causato da traumi da caduta, o se è conseguenza di interventi chirurgici precedenti. Si passa poi ai primi esami di routine, quali analisi delle urine (con urinocoltura) e tampone uretrale. Questi due esami sono molto utili per la verifica della presenza di una eventuale infezione batterica in corso, causata da gonorrea o clamidia. In questo caso, potrebbe essere sufficiente procedere con una terapia antibiotica adatta.
Nei casi dubbi sarà necessario eseguire esami strumentali più approfonditi.
Uretrografia anterograda e retrograda
Si tratta di un esame radiologico che permette di visualizzare l’uretra e la vescica tramite l’introduzione di un mezzo di contrasto. Può risultare fastidioso e doloroso, ma è fondamentale per la diagnosi di stenosi. In ogni caso, va eseguito esclusivamente da medici esperti.
Nella prima fase, l’uretrografia anterograda o cistouretrografia, attraverso un piccolo catetere viene iniettato il mezzo di contrasto nell’uretra. Questo permetterà di visualizzare tutta l’uretra anteriore e verificare l’eventuale presenza di anomalie. La seconda fase, detta retrograda o minzionale, studia invece tutta l’uretra, compresa la parte posteriore fino alla prostata. L’esame avviene riempendo totalmente la vescica con il mezzo di contrasto. Quando la vescica è piena, il paziente viene invitato a urinare. Durante questa operazione vengono effettuate delle radiografie atte a verificare l’eventuale presenza di restringimenti lungo il canale.
Uretroscopia o cistoscopia
Questo esame è molto delicato e viene effettuato in anestesia locale per evitare di causare sofferenza al paziente.
Si procede introducendo all'interno dell’uretra uno strumento dotato di una telecamera piccolissima. L’uretroscopio fornisce la possibilità di osservare direttamente il lume uretrale e le condizioni delle pareti dell’uretra per poter individuare anomalie o lesioni.
Durante la cistoscopia è possibile anche effettuare una biopsia, cioè prelevare un campione di tessuto da analizzare in laboratorio.
Ecografia dell’uretra
Contemporaneamente all'uretrografia retrograda è prevista, soprattutto se il paziente è di sesso maschile, anche un’ecografia dell’uretra. Questo esame non invasivo viene effettuato con una sonda in grado di fornire immagini che permettano di stimare l’estensione e la gravità della stenosi. Se il paziente è donna, invece, l’ecografia dell’uretra produce scarsi risultati.
La terapia
Dopo aver eseguito tutti gli esami necessari ed essere arrivati a una diagnosi precisa, l’urologo potrà decidere con quale terapia intervenire. La scelta del tipo di intervento dipende sicuramente da fattori personali del paziente, quali l’età e la situazione clinica generale. In più, bisogna affrontare il caso in base alle caratteristiche della stenosi: dimensione, posizione e causa scatenante.
In presenza di stenosi uretrale di origine infettiva si imposta una terapia antibiotica con lo scopo di curare l’infezione batterica. È importante sapere che l’unica strada per risolvere il problema e tornare ad una funzionalità normale, nel caso di eziologie diverse, è quella chirurgica.
In presenza di infezioni ricorrenti alle vie urinarie, serie difficoltà a urinare e problemi renali, uniti a forti e costanti dolori, si dovrà necessariamente operare chirurgicamente, onde evitare il peggioramento inevitabile della patologia.
Si può intervenire chirurgicamente seguendo diverse tecniche, che verranno valutate in base al quadro clinico del paziente. I due metodi più efficaci ed utilizzati sono l’uretrotomia endoscopica e l’uretroplastica.
Uretrotomia endoscopica
Per questo intervento, il chirurgo utilizza un endoscopio, alla cui sommità è montato un bisturi, che viene introdotto nel meato uretrale. Arrivato all’altezza del restringimento, il bisturi taglia il tessuto che causa il restringimento, ristabilendo la pervietà del canale dell’uretra. Per permettere al tessuto di cicatrizzarsi mantenendo la corretta apertura, viene introdotto per qualche giorno all’interno del canale un catetere Foley, dotato di un’estremità gonfiabile.
L’uretromia ha il vantaggio di essere un intervento abbastanza veloce che non necessita di tagli chirurgici e ha un buon tasso di successo per le stenosi di dimensioni ridotte. Se ci si trova di fronte a una stenosi estesa, è preferibile procedere con l’uretroplastica.
Uretroplastica
L’uretroplastica è un intervento chirurgico costituito da un primo intervento di microchirurgia a cielo aperto, seguito da una ricostruzione estetica dei genitali attraverso un intervento chirurgia plastica.
È un intervento piuttosto lungo (diverse ore) e necessita di professionisti competenti, data la delicatezza della zona interessata. Il vantaggio, però, è l’altissima percentuale di successo e la risoluzione definitiva del problema.
La stenosi può essere risolta, grazie all’uretroplastica, con un unico intervento o in diversi tempi chirurgici.
Nel caso di intervento unico, il chirurgo potrà intervenire con:
- l’uretroplastica di anastomosi, in cui il canale uretrale viene tagliato trasversalmente e il pezzo danneggiato viene asportato, con conseguente sutura dei monconi;
- l’uretroplastica con mucosa buccale, in cui il canale viene aperto in lunghezza e, in corrispondenza del restringimento, viene applicata un’aggiunta di mucosa buccale (toppa).
Ci sono casi in cui, invece, la stenosi richiede più di un intervento, che verranno eseguiti a distanza di almeno 6 mesi uno dall’altro.
In queste situazioni, si possono eseguire due tipi di operazioni:
- Uretroplastica nell’uretra peniena: il pene viene completamente aperto e l’uretra danneggiata rimossa, per essere sostituita da una porzione di mucosa buccale. Questa, dopo alcuni mesi, verrà modellata in forma tubolare e diventerà il nuovo canale uretrale. In questi casi, tra un intervento e l’altro, il paziente per urinare dovrà utilizzare un meato sostitutivo posto lungo il ventre del pene. Una volta terminato tutto l’iter di ricostruzione plastica, le funzionalità dell’uretra torneranno allo stato originale.
- Uretroplastica nell’uretra bulbare: il canale uretrale viene tagliato per alcuni centimetri e lasciato aperto, permettendo ai tessuti danneggiati di guarire spontaneamente. Dopo alcuni mesi, completata la guarigione, esso verrà richiuso e l’uretra danneggiata potrà riprendere le normali funzionalità. In questo caso, durante il periodo di transizione, il paziente urina attraverso la perineostomia, una apertura artificiale posta tra l’ano e lo scroto.
Un ultimo tipo di intervento da tenere in considerazione è lo stenting ureterale. Questo tipo di procedura è indicata soprattutto per pazienti molto anziani in cui non è possibile intervenire con le precedenti tecniche. Lo stenting uretrale è una tecnica endoscopica, che consiste nell’introduzione di un piccolo tubo (detto stent) all’altezza del punto in cui è presente la deformazione, al fine di mantenere il canale aperto.
