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Introduzione
Chiamata anche stenosi valvolare aortica, la stenosi aortica si verifica quando la valvola aortica (una delle quattro valvole cardiache) si ostruisce o si restringe.
Simile per forma ad una semiluna, la valvola aortica è sita tra l’aorta e il ventricolo sinistro del cuore. La sua particolare conformazione e la sua posizione impediscono al sangue ricco di ossigeno di “tornare indietro”: è dunque una sorta di “rubinetto”, indispensabile per costringere il sangue a procedere in una sola direzione, senza invertire mai il suo percorso.
Le tre membrane che la compongono (cuspidi, in linguaggio medico) sono fatte prevalentemente di collagene, e la sua posizione su di un anello muscolare connesso al cuore evidenzia la sua importanza: è attraverso l’aorta che il sangue ossigenato raggiunge tutti gli organi e i tessuti, e il compito della valvola aortica è proprio quello di aprirsi quando il ventricolo sinistro pompa il sangue nell’aorta, contraendosi. Nel paziente che soffre di stenosi aortica, il flusso di sangue dal ventricolo all’aorta è bloccato o rallentato a causa di un restringimento o di un’ostruzione della valvola.
Più comune nelle persone in età avanzata, la patologia colpisce il 2% degli over 65, il 3% degli over 75 e il 4% degli over 85, indipendentemente dal sesso.
Stenosi aortica, che cos’è?
Patologia a carico della valvola aortica, e dunque a carico del cuore, la stenosi aortica è la più diffusa tra le valvulopatie in Italia. Se non diagnosticata e trattata in modo tempestivo, nelle sue forme più gravi causa il decesso del paziente nel 50-70% dei casi entro tre anni dalla sua insorgenza.
Chi ne soffre subisce un restringimento della valvola aortica e, dunque, della valvola che consente al sangue di passare dal ventricolo sinistro all’aorta senza tornare indietro. Tale condizione costringe il ventricolo a pompare con più vigore per vincere l’ostruzione, causando un ispessimento della parete cardiaca: il cuore non riesce più a funzionare in modo corretto, ha bisogno di più sangue, e quando questo non è sufficiente la persona può avvertire un senso di costrizione toracica e senso di mancamento.
Stenosi aortica: le cause
La causa più comune di stenosi aortica è la calcificazione aortica senile, responsabile di oltre la metà dei casi. Più comune negli over 65, poiché legata al fisiologico processo d’invecchiamento dell’organismo, consiste nella formazione di depositi di calcio sulle membrane della valvola aortica. A differenza di quanto succede per gli accumuli di grasso (placche aterosclerotiche) nelle arterie coronariche, tipici dell’aterosclerosi, i depositi di calcio non sono causati da abitudini alimentari scorrette né dalla scarsa attività fisica.
Un’altra frequente causa di stenosi aortica è rappresentata dalla valvola aortica bicuspide, responsabile della maggior parte delle diagnosi nei pazienti under 65 e presente nel 2% della popolazione. Anomalia congenita, è dovuta ad un difetto nello sviluppo della valvola che - anziché tre membrane - ne sviluppa solamente due. Pur assolvendo normalmente alla sua funzione, la valvola così strutturata mette il cuore in condizioni di pompare di più per passare da una cavità più stretta. E la valvola si restringe ulteriormente perché, col passare del tempo, è soggetta anch’essa alla formazione di depositi di calcio.
La più diffusa causa di stenosi aortica nei Paesi in via di sviluppo è invece la febbre reumatica, una complicanza delle infezioni da streptococco beta-emolitico di gruppo A: le cuspidi della valvola aortica si infiammano, si ispessiscono e si fondono e, spesso, il paziente soffre anche di insufficienza aortica (il sangue torna dall’aorta al ventricolo sinistro).
Ci sono dunque fattori di rischio che aumentano il rischio di soffrire di stenosi aortica:
- anomalia congenita della valvola aortica
- depositi di calcio sulla valvola, dovuti all’invecchiamento
- infezioni contratte durante l’infanzia, capaci di inficiare la salute del cuore
- diabete mellito
- ipertensione
- ipercolesterolemia
- insufficienza renale cronica
- sedute di radioterapia al petto
Stenosi aortica: i sintomi
Chi soffre di stenosi aortica per via di un difetto congenito non avverte in genere sintomi specifici, e non sa di soffrirne, fino all’età adulta.
Quando la sintomatologia compare, il paziente avverte un dolore al torace, segno che il cuore soffre perché non riceve sangue ossigenato a sufficienza. La stenosi aortica, nelle sue fasi più gravi, determina una ipertrofia del ventricolo sinistro, che necessita quindi un maggior apporto di sangue ossigenato: i vasi che servono il miocardio (coronarie) non sono però più sufficienti per assolvere a tale bisogno, e il ventricolo non ottiene abbastanza ossigeno. Si verifica dunque la cosiddetta angina pectoris, un dolore al petto reversibile che può essere associato ad un senso di pesantezza e formicolio agli arti superiori e al torace.
Altri sintomi tipici della stenosi aortica sono la dispnea (respiro difficoltoso), tipicamente durante uno sforzo ma anche a riposo quando la patologia è molto grave, e la sincope. Il ventricolo sinistro non pompa abbastanza sangue e a risentirne è il cervello: la persona perde rapidamente e temporaneamente coscienza, per poi avere un recupero spontaneo e privo di danni (generalmente benigna, la sincope diventa un grave campanello d’allarme quando ha origini cardiache). Il paziente può avvertire anche aritmia, palpitazioni e stanchezza.
La stenosi aortica ha manifestazioni cliniche diverse nell’adulto e nel bambino: i primi emettono spesso un soffio cardiaco riscontrabile con lo stetoscopio, i secondi possono manifestare sintomi quali una stanchezza frequente, una difficoltà nell’incremento ponderale e difficoltà nel respirare normalmente.
La diagnosi
Spesso il cardiologo arriva alla diagnosi di stenosi aortica dopo aver rilevato un soffio cardiaco nel corso di un controllo di routine. Tuttavia, se si soffre spesso di dolore al petto, di episodi di sincope e di dispnea, un consulto tempestivo è fondamentale.
Il medico effettuerà come prima cosa un esame obiettivo con lo stetoscopio, per verificare la presenza di un eventuale soffio cardiaco tra il II e il III spazio intercostale. Per misurare lo stato di salute del ventricolo sinistro e la gravità della stenosi aortica è necessario un elettrocardiogramma, mentre l’ecocardiografia restituisce una visione a tutto tondo della salute del cuore (non solo ventricoli e valvole, ma anche atri e vasi) e calcola la velocità del flusso sanguigno se associata alla tecnica del color-Doppler.
Il cardiologo può prescrivere inoltre una radiografia toracica per escludere la presenza di massicce calcificazioni, un test da sforzo e - in talune circostanze - un cateterismo cardiaco. Esame diagnostico invasivo, quest’ultimo consiste nell’inserire alcuni cateteri a livello vascolare per condurli al cuore: qui, potranno misurare con precisione la grandezza delle aperture valvolari e la pressione interna ai ventricoli.
La terapia
Esistono diversi trattamenti per la stenosi aortica. Se a soffrirne è un neonato per la presenza di una malformazione congenita, in genere viene somministrato in vena un farmaco specifico per la riapertura del dotto arterioso (il vaso che collega l’aorta all’arteria polmonare): restando aperto, anziché chiudersi subito dopo la nascita, il dotto aiuta il sangue a raggiungere organi e tessuti quando la sola arteria non è sufficiente. Si tratta però di una soluzione temporanea, in attesa dell’intervento chirurgico definitivo, da programmare non appena le condizioni del neonato lo consentano.
Se la stenosi aortica è lieve e asintomatica viene solo monitorata con controlli medici periodici; al contrario, la stenosi grave richiede generalmente l’intervento chirurgico. Non esistono farmaci che la risolvono, ma solo farmaci che ne controllano i sintomi:
- i diuretici e gli ACE inibitori riducono la pressione ventricolare e si rivelano utili soprattutto quando è presente anche un’insufficienza cardiaca;
- i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti controllano l’angina pectoris;
- gli antibiotici vengono prescritti quando il paziente incorre in una endocardite, ossia l’infezione del rivestimento interno del cuore.
L'intervento chirurgico è volto alla riparazione o alla sostituzione della valvola aortica:
- La riparazione della valvola aortica consiste nel suo rimodellamento, e può essere eseguita in modo invasivo (attraverso la toracotomia) o mini-invasivo (in modalità transcatetere). Tuttavia, non sempre è praticabile e la sua applicabilità dipende dalla condzioni generali del paziente.
- La sostituzione della valvola aortica consiste nella rimozione della valvola difettosa, così da sostituirla con una nuova valvola artificiale o biologica (la prima ha diverse controindicazioni ma dura molto, la seconda è più sicura ma meno durevole). Anche in questo caso, è possibile optare per una tecnica invasiva o mininvasiva a seconda della storia clinica di ogni singolo caso.
- La valvuloplastica con catetere a palloncino permette di dilatare senza sostituire la valvola aortica attraverso un catetere che viene fatto passare dall’arteria femorale. Si tratta di una soluzione non definitiva, adottata in genere per i pazienti più giovani così da evitare un approccio più invasivo.
Al di là della terapia scelta, chi soffre di stenosi aortica deve effettuare un cambiamento nel suo stile di vita, smettendo di fumare, adottando un’alimentazione sana e facendo regolare attività fisica, per tenere il peso sotto controllo.
La prognosi della stenosi dipende dalla gravità e quindi da quanto tempestivamente viene diagnosticata. Se la diagnosi è tardiva, le forme più gravi hanno un tasso di mortalità del 70% entro tre anni. L’intervento chirurgico, invece, aumenta le probabilità di sopravvivenza allineandola con quella della popolazione generale.
