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Introduzione
La plica sinoviale è un ispessimento della membrana sinoviale del ginocchio, una sottile membrana di tessuto connettivo presente nelle articolazioni. In condizioni normali nel ginocchio sono presenti quattro pliche principali ma quella che più frequentemente è responsabile di un disturbo è la medio patellare.
Quando si parla di ispessimento della plica sinoviale ci riferiamo a un disturbo frequente ma spesso asintomatico che avviene quando la plica, ispessendosi, rimane incarcerata tra strutture dure. Quando poi la plica si infiamma in alcuni casi può insorgere dolore, causando difficoltà allo scorrimento dei capi ossei articolari. I dati hanno evidenziato che il sesso femminile è più colpito rispetto al maschile da questo disturbo.
L’ispessimento della plica sinoviale può essere su base idiopatica, oppure secondaria a traumi o infiammazioni proprie del tessuto sinoviale. Le forme secondarie sono le più frequenti e sono spesso dovute a traumi o microtraumi ripetuti durante l’attività sportiva e movimenti ripetitivi di flesso-estensione, come spesso avviene in chi fa attività come la corsa.
La diagnosi della plica sinoviale si effettua tramite valutazione clinica da parte del medico e con l’esecuzione di diversi test ma si ha certezza solo dopo valutazione artroscopica. A volte basta modificare l'attività fisica svolta, ad esempio sostituire il jogging con la bicicletta e se c’è un’area del ginocchio particolarmente sensibile applicare del ghiaccio dopo l’attività fisica. Nei casi non complicati, nell'arco di 3-6 mesi si può ottenere un lento recupero.
Il trattamento inizialmente è di tipo conservativo, ovvero prevede terapia medica e fisioterapia per qualche settimana e quando quest’ultima fallisce si esegue l’asportazione della plica per via artroscopica con apposita forbice e shaver. Si ricorda che la chirurgia è riservata a quei pazienti in cui hanno fallito tutte le modalità di trattamento conservativo.
Non sono state evidenziate particolari complicazioni, anche se rimane molto importante diagnosticare questa condizione per eliminare gli eventuali disturbi percepiti dai soggetti colpiti.
Sintomi
I sintomi della plica sinoviale sono principalmente dolore al ginocchio durante i movimenti di flesso estensione dell’articolazione ed episodi di pseudo blocchi articolari, dovuti alla presenza di infiammazione e versamento articolare. In realtà il dolore da plica sinoviale raramente si presenta isolato, in genere è associato ad altre condizioni responsabili di sindromi dolorose a carico del ginocchio, come una rottura del menisco, gli esiti del morbo di Osgood Schlatter (infiammazione della tuberosità tibiale tra le più comuni cause di dolore al ginocchio) e le tendiniti del rotuleo.
Un soggetto affetto da plica sinoviale può percepire anche una sensazione di tensione lungo la parte interna del ginocchio quando questo è piegato. In questa posizione infatti al tatto si sente dolore e la plica può anche essere sentita sotto la pelle come un cordoncino che scatta durante il movimento del ginocchio. In pochi casi il ginocchio, soprattutto se la plica è molto infiammata, può anche apparire gonfio a causa del versamento infiammatorio al suo interno.
Talvolta il soggetto percepisce uno “schiocco del mattino” presente al risveglio durante la flesso-estensione del ginocchio a circa 30° - 40° di flessione e che poi scompare durante la giornata.
Cause
Nella pratica, movimenti ripetitivi di flessione ed estensione del ginocchio, come nella corsa, ma anche in atteggiamenti tipici della vita quotidiana come salire e scendere le scale, nello step o nello squat possono causare questa infiammazione.
Da un punto di vista anatomico esistono quattro tipi di pliche del ginocchio:
- plica sovrapatellare
- plica mediopatellare
- plica parapatellare
- plica infrapatellare
La plica che più frequentemente provoca sintomi infiammatori è la plica medio patellare. Un'infiammazione cronica può causare una condizione di fibrosi, che di conseguenza fa perdere elasticità e rende rigida la plica, che si ispessisce diventando poco flessibile. Il risultato è che la plica indurita viene intrappolata tra la rotula e il condilo femorale durante il movimento di estensione causando dolore nel paziente.
Una delle cause, piuttosto rara, di questa condizione potrebbe essere imputabile ad un ipertono, rigidità o ipertrofia del muscolo genu articolaris la cui azione è quella di evitare di fare intrappolare la capsula tra rotula e troclea mentre si distende il ginocchio. Un’eccessiva trazione da parte di questo muscolo porta ad un'aumentata tensione della plica, che durante la flessione del ginocchio aumenta l’attrito da sfregamento sul condilo.
Diagnosi
La diagnosi della plica sinoviale fondamentalmente è clinica basata cioè sull’esame del ginocchio da parte del medico quindi sull’anamnesi del paziente. Alcuni autori hanno classificato questa lesione (plica sinoviale) in 4 tipi:
- TIPO A: plica cordiforme
- TIPO B: plica stretta
- TIPO C: plica larga
- TIPO D: suddivisa in tre sottogruppi: plica fenestrata, doppia e rotta a manico di secchio
Per individuare una plica sinoviale si effettuano diversi test, ovvero:
- il test dell’estensione: con il paziente disteso, supino e il ginocchio flesso di 90°, viene richiesta una veloce estensione della tibia come se calciasse una palla e se questo movimento provoca dolore il test viene considerato positivo se provoca dolore;
- il test della flessione: con il paziente in posizione supina, il ginocchio esteso e fuori dal lettino, gli viene richiesto di fare a una rapida flessione quindi un arresto brusco quando il ginocchio è flesso di circa 30°-60°, se questa manovra provoca dolore il test è considerato positivo;
- l’MMP test: consiste nell'applicazione manuale di stress alla femoro-rotulea infero mediale a paziente supino con il pollice dell'esaminatore che identifica la presenza di dolore. Se questo dolore diminuisce con una flessione di 90° mantenendo la forza, l’MPP test è considerato positivo.
Altri test che possono essere richiesti per la diagnosi sono il “rotation valgus test” e lo “holding test di Koshino e Okamoto”, tuttavia presentano un livello di affidabilità più basso. Da un punto di vista strumentale, la risonanza magnetica può fornire al medico numerose e preziose informazioni ma può capitare che non sia sufficiente per distinguere una plica normale da una patologica.
La radiografia convenzionale è necessaria per eliminare altre cause di dolore al ginocchio, ma non aiuta per diagnosticare la plica. Infatti le radiografie nella maggior parte dei casi non sono necessarie, anche perché la plica è invisibile ai raggi X, ma potrebbero essere richieste per verificare appunto la presenza di altre alterazioni a carico del ginocchio. Un aiuto maggiore viene fornito dall’ecografia muscoloscheletrica, che consente una buona visualizzazione dei tessuti molli.
Tra le patologie da tenere presente in diagnosi differenziale ricordiamo la sindrome femoro-rotulea (più comune) e le lesioni meniscali mediali, ma anche la sindrome da iperpressione della faccetta laterale e la sindrome di Hoffa.
La diagnosi definitiva richiede un esame piuttosto invasivo, ossia l’artroscopia, che consiste nell’inserire all’interno del ginocchio un cavo a fibre ottiche collegato ad una telecamera ed ad un monitor televisivo permettendo di vedere l’interno del ginocchio.
A parte le recidive, le complicazioni nella chirurgia artroscopica della sindrome della plica sono assenti o scarse. Vengono qui di seguito elencate:
- infezioni superficiali
- artrite settica
- versamenti articolari
- trombosi venosa profonda
- embolia polmonare
- danni per lesioni iatrogene di nervi
- danni per lesioni iatrogene di vasi
- cicatrici cheloidee
- fallimento per dolore sul residuo meniscale
- dolore persistente
- lesioni cartilaginee iatrogene
- rigidità del ginocchio
- zoppia
- emartro
Trattamenti
La terapia per contrastare la plica sinoviale ha lo scopo di fare regredire la fase acuta o infiammatoria, mediante riposo dell’arto e con assunzione di antinfiammatori non steroidei, per procedere quindi con la fisioterapia che prevede esercizi di rinforzo per il quadricipite e di stretching per gestire il recupero muscolare e articolare. Solitamente il soggetto non ha necessità di usare le stampelle.
Per eliminare l'infiammazione si possono usare anche le tecniche di terapia fisica (laser, ultrasuoni e la ionoforesi, ecc.) e possono essere utili le infiltrazioni con cortisonici nella plica.
In genere con questi accorgimenti la sintomatologia tende a regredire. Se invece i sintomi sono persistenti, il medico può consigliare l’intervento chirurgico, che rimane comunque richiesto solo in determinati casi, ovvero:
- quando sintomatologia è certamente conseguente alla presenza della plica sinoviale, in assenza di altre patologie articolari che possano giustificarla;
- quando si riscontra una plica altamente fibrotica, in quanto in questi casi la terapia conservativa ha meno efficacia;
- se in presenza di lesioni condrali da plica (ovvero solchi sul condilo femorale provocati dal contatto con la plica).
Complicanze
Intervenire sulla plica sinoviale è importante perchè nei casi più gravi può evolvere fino a diventare un lembo fibrotico e cordoniforme. Per evitare le complicanze che possono derivare da questa condizione, è molto importante che chi è più esposto, come i runner, correggano un eventuale eccesso di pronazione adottando dei modelli di scarpe che presentino maggiore stabilità ed eventualmente anche delle solette antishock oppure dei plantari.
