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Insufficienza mitralica

Sinonimi: rigurgito mitralico

Dott. Federico Beretta

Dott. Federico Beretta


Medico Chirurgo

10 Febbraio 2021

Indice:

  1. Introduzione
  2. A cosa serve la valvola mitrale
  3. Tipologie di insufficienza mitralica
  4. I sintomi
  5. Le cause
  6. Diagnosi
  7. Le cure
  8. Prognosi e complicazioni

Introduzione

L’insufficienza mitralica (o rigurgito mitralico) è una patologia cardiaca che colpisce la valvola mitrale. Questa alterazione comporta che, durante la fase di contrazione ventricolare, la valvola mitrale, che dovrebbe chiudersi ermeticamente per non far refluire il sangue dal ventricolo all’atrio sinistro, resta parzialmente aperta, permettendo al sangue di refluire. 

Tipica causa dell’insufficienza mitralica è l’alterazione di alcune componenti della valvola stessa come lesioni ai lembi, all’anello valvolare o alle corde tendinee e ai muscoli papillari a cui è ancorata. È facile capire come una lesione di queste strutture comporti una chiusura imperfetta dell’orifizio valvolare, con un reflusso di sangue durante la sistole.

La problematica induce una parte del sangue, che sarebbe destinato all’irrorazione degli organi periferici, a ritornare verso l’atrio, generando una condizione di ipoperfusione che può esitare in scompensi organici.

A cosa serve la valvola mitrale?

La valvola mitrale è una struttura a base fibrosa posta tra le camere sinistre del cuore (atrio e ventricolo). Durante la sistole ventricolare, il suo compito è quello di chiudersi ermeticamente per far sì che il sangue ossigenato fluisca in maniera unidirezionale dal ventricolo all’aorta per essere distribuito a tutto il corpo.

In una persona affetta da insufficienza mitralica, accade che tale valvola non funzioni a dovere e non si chiuda completamente, lasciando che una parte del sangue pompato possa refluire dal ventricolo all’atrio. Il rigurgito mitralico è l’effetto tipico di lesioni alle diverse componenti della valvola mitrale. La riduzione conseguente della gittata cardiaca porta ad una riduzione dell’afflusso di sangue ossigenato agli organi periferici con il possibile sviluppo di insufficienza cardiaca.

Complicanze associate all’insufficienza mitralica includono non solo affaticamento e malessere generale, ma anche dilatazione ed ipertrofia ventricolare, scompensi ed anomalie cardiache, aritmie come la fibrillazione atriale e malattie come l’endocardite.

Tipologie di insufficienza mitralica

La disfunzione mitralica è classificata in base alla sua causa di origine e alla velocità di insorgenza.

Classificazione eziologica

Si parla di insufficienza mitralica primitiva quando la disfunzione è causata da alterazioni a livello della valvola mitralica. Ad esempio: lesione dei lembi valvolari, allungamento o rottura delle corde tendinee e dei muscoli papillari, calcificazione dell’anello mitralico.

L’insufficienza si dice invece secondaria quando la valvola mitrale è di per sé in buone condizioni, ma è il ventricolo sinistro a mostrare alterazioni strutturali che comportano una alterata chiusura valvolare. Questa seconda tipologia di insufficienza mitralica appare di solito in seguito a cardiopatia dilatativa post-ischemica.

Classificazione in base alla velocità d’insorgenza

In base alla velocità con cui appare la sintomatologia, l’insufficienza mitralica può essere acuta - laddove il ventricolo non ha il tempo di adattarsi ai cambiamenti, perché il tutto accade molto velocemente – o cronica, se il cambiamento si genera così lentamente da lasciare al cuore il tempo di adattarsi alla nuova condizione emodinamica.

I sintomi

La persona affetta da insufficienza mitralica può presentare un corredo sintomatologico, la cui insorgenza può essere improvvisa – se la disfunzione è acuta – o graduale.

La dispnea (difficoltà respiratoria), soprattutto sotto sforzo, è la manifestazione più comune. La gittata cardiaca diminuisce e agli organi non arriva più la quantità di sangue necessaria per il loro funzionamento. In risposta, l’organismo aumenta gli atti respiratori, provocando una sensazione di “fiato corto”.

Un’altra possibile manifestazione sintomatologica è l’alterazione del normale battito cardiaco, con palpitazioni e l’insorgenza di fibrillazione atriale.

Oltre alla stanchezza ed al malessere generale, il soggetto può avvertire dolore toracico. Può andare incontro a frequenti svenimenti o sviluppare una sintomatologia che, almeno inizialmente, non lo preoccupa o di cui non si accorge: tosse, soprattutto di notte e in posizione supina, gonfiore a piedi e caviglie, polso debole ed irregolare.

L’insufficienza mitralica può predisporre ad edema polmonare, ischemie e infarti. L’edema polmonare è la conseguenza diretta dell’aumento pressorio generato dal rigurgito mitrale. Se la problematica si instaura acutamente, il ventricolo sinistro non diventa ipertrofico poiché non ne ha il tempo e dunque, per garantire una gittata sufficiente, aumenta le sue pressioni di esercizio, andando ad aumentare, di riflesso, anche quella dei vasi sanguigni polmonari. Ischemie ed infarti sono dovuti all’innesco inopportuno della cascata della coagulazione. I trombi che si formano in condizioni di flusso turbolento e di danno della parete endoteliale, disgregandosi, rilasciano emboli che possono ostacolare il flusso sanguigno nei vasi. 

Segno tipico di insufficienza mitralica è il soffio sistolico. È comune, durante l’esame obiettivo, che il medico rilevi in questi i pazienti la presenza di un soffio cardiaco, che viene percepito al momento in cui avviene il rigurgito del sangue dal ventricolo sinistro all’atrio.

Identificare la tipologia di insufficienza mitralica è fondamentale poiché l’insufficienza acuta e quella insufficienza cronica richiedono diverse modalità di trattamento.

Le cause

Le lesioni che si vengono a creare a livello della valvola mitralica possono avere diverse cause. Ecco le più comuni:

  • endocardite infettiva;
  • endocardite reumatica acuta;
  • coronaropatie e problematiche vascolari (tipica è la lenta calcificazione dei vasi sanguigni);
  • errato funzionamento di un pacemaker, defibrillatore atriale o protesi valvolari precedentemente impiantate;
  • collagenopatie;
  • ischemia cardiaca;
  • patologie congenite;
  • fissurazione valvolare e prolasso della valvola mitrale;
  • connettiviti.

Diagnosi di insufficienza mitralica

Il percorso diagnostico per rilevare la presenza di insufficienza mitralica parte dal sospetto del paziente che riferisce la presenza di alcuni sintomi. Questi, solitamente, non sono specifici per la condizione ed è quindi fondamentale, per il medico, richiedere una serie di esami diagnostici volti a valutare l’eventuale presenza della patologia. Vediamo insieme quali sono le tecniche più utilizzate:

Elettrocardiogramma (ECG)

L’elettrocardiogramma rileva l’attività elettrica del cuore, restituendola sotto forma di tracciato ad onde. In questo modo è possibile individuare l’eventuale presenza di alterazioni che possono essere correlate con l’insufficienza mitralica. La dilatazione atriale può indurre sia lo sviluppo di fibrillazione atriale sia l’insufficienza mitralica. Nel paziente che presenti questa anomalia del ritmo è bene effettuare ulteriori indagini per ricavare informazioni strutturali.  

Su richiesta del cardiologo, l’ECG può essere svolto anche sotto stress. L’attività elettrica del cuore viene misurata mentre il paziente fa esercizio fisico, di solito tramite l’uso di un tapis roulant o di una cyclette.

Ecocardiografia

L’ecocardiografia è un’indagine che permette di valutare la struttura cardiaca. Sfruttando gli ultrasuoni, consente di l'immagine delle aree del cuore (atri, ventricoli, valvole) e permette di verificare il loro stato di salute. Con questa tecnica è possibile valutare le dimensioni delle camere, valutare la dinamica cardiaca e rilevare l’eventuale presenza di rigurgito mitrale. In questo modo è possibile anche di stimare il grado di insufficienza della valvola, permettendo di classificare i pazienti in base alla gravità della loro condizione. L’ecocardiografia può essere transesofagea, se l’esame è svolto tramite l’introduzione di una sonda che arriva all’esofago, oppure transtoracica.

Si tratta di una tecnica più approfondita perché valuta direttamente non solo la condizione valvolare, ma anche l’entità dell’insufficienza, la struttura di atri e ventricoli e la loro capacità di contrazione residua.

RX al torace

Una radiografia al torace può essere utile per osservare se l’insufficienza ha causato problematiche a livello polmonare, come l’edema. È un esame che mette in mostra anche i cambiamenti anatomici tipici della disfunzione mitralica: atrio sinistro che si dilata, l’ipertrofia del ventricolo sinistro ed eventuali calcificazioni della valvola mitrale.

Stetoscopia

La stetoscopia è la tecnica diagnostica che, durante l’esame obiettivo, consente di sentire il soffio mitralico che corrisponde al rigurgito che avviene quando il sangue refluisce dal ventricolo all’atrio sinistro.

RM del cuore con MDC

Questa tecnica, che sfrutta i campi magnetici, fornisce immagini dettagliate del cuore e dei vasi sanguigni e risulta il gold standard per la valutazione strutturale del muscolo cardiaco. Richiede la somministrazione di un liquido di contrasto per via endovenosa che mette in evidenza le varie strutture oggetto di studio.

Coronarografia e cateterismo cardiaco

La coronarografia, svolta con la tecnica del cateterismo cardiaco, è un esame più invasivo dei precedenti. Un piccolo catetere viene inserito in un’arteria periferica e spinto fino alle camere cardiache. Tramite l’introduzione di mezzo di contrasto, sarà possibile valutare eventuali alterazioni del flusso sanguigno sia nelle camere cardiache, sia nelle arterie coronariche. La tecnica, oltre ad avere una fondamentale importanza diagnostica, è utile anche a scopo terapeutico.

Le cure più efficaci

La scelta del trattamento più adatto differisce da paziente a paziente, in base alla gravità dei sintomi, del suo stato di salute e dall’eziologia dell’insufficienza mitralica.

L’insufficienza mitralica lieve è in genere asintomatica e richiede solo alcuni piccoli accorgimenti per limitare il rischio di insorgenza di complicazioni a livello cardiovascolare. Per questo si rende necessario eseguire controlli cardiologici periodici.

Al contrario, per trattare un’insufficienza mitralica moderata, sarà necessario impostare una terapia farmacologica. In genere, i farmaci più utilizzati sono quelli antipertensivi, volti a ridurre la pressione sanguigna. Il medico prescrive, a questo scopo, farmaci ACE-inibitori e/o diuretici. Tutti i vasodilatatori, agendo sulla riduzione della pressione ventricolare, controllano indirettamente l’entità del rigurgito.

Infine, se la disfunzione mitralica è grave e francamente sintomatica, sarà mandatorio un trattamento chirurgico. Le tecniche più utilizzate ed efficaci prevedono la sostituzione della valvola mitrale con una protesi meccanica o biologica o la riparazione diretta della valvola stessa.

Prognosi e complicazioni legate all’insufficienza mitralica

L’insufficienza mitralica ha prognosi variabile in base allo stadio in cui viene diagnosticata. Quando è lieve, e si interviene precocemente, è possibile controllare la condizione e ridurre l’incidenza di complicanze a lungo termine. Al contrario, negli stadi più avanzati o qualora la patologia venga sottovalutata, possono manifestarsi serie complicanze quali:

  • Scompenso cardiaco. Il cuore non pompa sangue a sufficienza e viene a mancare l’adeguata quantità di ossigeno e nutrienti richiesta dagli organi.
  • Edema polmonare ed ipertensione polmonare. In genere, quando la pressione polmonare diventa molto alta, non è raro avere un accumulo di liquidi a livello alveolare e che si manifestino difficoltà respiratorie.
  • L’insufficienza mitralica può indurre lo sviluppo di aritmie, in particolare la fibrillazione atriale. Gli atri si contraggono troppo velocemente ed in maniera irregolare. Il sangue non fluisce correttamente ed è favorita la formazione di trombi che possono embolizzare, andando ad ostacolare il passaggio del sangue nei vasi.
  • Endocardite. I soggetti con insufficienza mitralica sono predisposti allo sviluppo di patologie infiammatorie della parete interna del cuore.

Si tratta di complicanze serie che devono essere trattate tempestivamente, poiché possono portare il soggetto ad arresto cardiaco.